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赤壁市2012年度新型農村合作醫療制度實施辦法
發布人: 發布日期:2011-11-09 15:05 閱讀次數:次

(摘要)

 
第一章~第五章(略)
第六章 基金的使用
第二十一條 參合農民因病住院治療,可獲得住院期間包括藥費、床位費、手術費、處置費、輸液費、輸氧費、影像檢查以及檢驗費用等的補償。
住院醫療費補償設立起付線和封頂線,起付線標準為:鄉鎮(辦)衛生院100元,市級醫院(含亚博App手机版、蒲紡醫院、市中醫院、市第二人民醫院、市婦幼保健院、市血防醫院、市紅十字會醫院、惠民醫院、德和醫院、仁愛醫院)500元,咸寧市級定點醫院(含咸寧市中心醫院、咸寧市中醫醫院、咸寧市結核病防治所、咸寧學院附屬第二醫院、咸寧市婦幼保健院)為1000元,其它市外定點醫院(含湖北省人民醫院、中南醫院、廣州軍區武漢總醫院、武漢亞心醫院、武漢愛爾眼科醫院、湖北省腫瘤醫院、武漢市兒童醫院等及相關專科醫院)1200元;農村五保戶、低保人員、散養孤兒(以市民政局繳費對象名單為準)取消住院起付線,其起付線部分按最低報銷比例段報銷。
封頂線標準為80000元,即參合農民每人在一年內累計補償總額不超過80000元。參合農民每次住院政策范圍內住院醫療費,在起付線以下部分由個人負擔,起付線以上部分分段按比例補償:
(一)在鄉鎮(辦)定點醫療機構診治的住院費用補償比例為:1、住院費用在100元至500元部分,按60%比例報銷;
2、住院費用在500元以上部分,按80%比例報銷;
3、使用國家基本藥物提高報銷10%;
(二)在市級定點醫療機構診治的住院醫藥費用補償比例為:1、住院費用在500元至1000元部分,按60%比例報銷;
2、住院費用在1000元以上部分,按75%比例報銷;
3、在市直定點醫療機構有專門中醫病房的醫院,其參合農民住院的中藥部分提高5%報銷。
(三)轉診到咸寧市市級定點醫療機構診治的住院費用補償比例為:
1、住院費用在1000元至3000元部分,按55%比例報銷;
2、住院費用在3000元至10000元部分,按60%比例報銷;
3、住院費用在10000元以上部分按65%比例報銷。
(四)轉診到其它市外定點醫療機構診治的住院費用補償比例為:
1、住院費用在1200元至5000元部分,按45%比例報銷;
2、住院費用在5000元至20000元部分,按50%比例報銷;
3、住院費用在20000元以上部分按55%比例報銷。
(五)參合孕產婦住院分娩(含剖腹產)每人補助200元。
(六)有并發癥的慢性血吸蟲病患者(不含晚血)在市血防醫院住院治療其報銷比例與鄉鎮衛生院相同。
(七)參合患者住院發生的醫療費由就醫者在治療終結后憑醫療機構病歷文書和醫療費用發票在定點醫療機構申請即時報銷。
(八)凡需要轉市外定點醫療機構診治的參合患者,在入院前到亚博App手机版或蒲紡醫院合管科(復治病人憑診斷證明直接到市合管辦審核中心)申報辦理轉診手續,急診患者可以在入院7日內出院前補辦轉診手續,住院終結后由患者憑住院醫療機構的診斷證明書、住院病歷復印件、醫療費用清單、醫療費用發票和《赤壁市新型農村合作醫療卡》、身份證(未成年人需提供戶口簿或出生醫學證明及監護人身份證)到市合管辦參照本辦法規定給予補償。
(九)市外非定點醫療機構就醫、未辦轉診手續、未按時辦理轉診手續到市外定點醫療機構診治或辦理了轉診手續而未到指定市外定點醫療機構診治的住院費用,按照正常轉診補償各段比例減半報銷。
(十)參合農民的住院費用由接診醫療機構提供清單。凡未經患者認可的超范圍診治費用,由定點醫療機構負責。
(十一)省、咸寧市農合辦將有可能統一省和咸寧市定點醫療機構報銷比例,如有調整,按上級主管部門文件執行。
第二十二條 門診統籌基金由市合管辦統一管理,按參合人數每人每年50元以鎮為單位核算。鄉鎮合管站應堅持“以收定支,收支平衡,保障適度”的原則,根據病人的流向、發病季節等將基金分解到村、分解到月。門診醫療補償金出現透支時,由鎮、村兩級定點醫療機構根據基金分配的比例共同承擔,具體比例由各鄉鎮(辦)另行確定,參合農民不承擔基金風險。
第二十三條 門診統籌基金分為一般門診病醫療補償基金(含一般診療費補償基金)、特殊門診病補償基金。其中:一般門診病醫療補償基金占82%,用于參合農民一般門診病醫療費用的補償;特殊門診病補償基金占10%,用于特殊門診病補償;其它購買衛生服務事項支出占8%,用于門診一般診療費補償等。
第二十四條 新型農村合作醫療門診補償辦法:
參合農民因病在本鎮自主選擇定點醫療機構門診就醫,其門診診查費、治療費、醫技檢查費、藥品費(限于合作醫療目錄內藥品)可按本辦法規定獲得門診醫療補償。實行了國家基本藥物制度并已實施門診統籌的政府辦基層醫療衛生機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(站)、村衛生室)獲得一般診療費補償。
1、補償比例:普通門診補償不設起付線,參合農民在本鎮定點村衛生室門診發生的醫療費按25%補償,門診一般診療費收費標準為每人次(含一個療程)5元,參合門診患者就醫時個人支付1元,新農合基金支付4元;在衛生院、社區衛生服務中心門診發生的醫療費按35%補償,門診一般診療費收費標準為每人次(含一個療程)10元,參合門診患者就醫時個人支付3元,新農合基金支付7元。每人每天只補償一次一般診療費。
2、封頂線:村級合作醫療定點醫療機構日次補償封頂線為12元;衛生院、社區衛生服務中心日次補償封頂線為22元。門診補償每一人年累計封頂線為260元。
3、特殊門診病補償報銷比例與一般門診病補償相同,但每一人年累計封頂線為600元(不包括普通門診補償的封頂線260元),特殊門診病暫定Ⅲ期及以上高血壓病、Ⅱ型糖尿病、精神病、慢性腎功能不全、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病(含凝血因子Ⅷ費用)、類風濕性關節炎、肝硬化等,特殊門診病人每年核定兩次(六月份和十二月份),必須由所在地衛生院根據二甲以上醫院病歷資料認定,鎮合管站審核,市合管辦復核后確定。
4、門診統籌以鎮為單位管理,市直醫療機構不承擔門診統籌補償工作。參合患者門診就診發生的醫療費,由接診定點醫療機構按補償標準當即直接補償,并由定點醫療機構經辦人員打印雙聯門診處方,患者簽字認可。所有定點醫療機構就診的門診費用,其微機發票可以在兩個月內回參合地所在衛生院報銷,逾期不予報銷,補償辦法同衛生院。
第二十五條 根據鄂衛發[2008]81號文件規定,各縣(市)根據實際情況可以調整目錄用藥品種的15%,為了廣大參合農民的切身利益,結合亚博App實際,將麻醉用藥、抗腫瘤藥、單支或瓶在一元以內的藥品納入新農合報銷范圍;一些特殊病必須使用的藥品、部分常用的抗生素等藥品經市合管辦審批同意后可納入新農合報銷范圍;國家基本藥物制度目錄內藥品及鄂衛發[2010]70號文件增補的湖北省非基本藥物目錄藥品(除計生、計劃免疫品種外)納入新農合報銷范圍。
第二十六條 患終末腎病需要長期血液透析治療的參合農民,經二級以上(含二級)醫療機構明確診斷,經市合管辦審批同意,并在定點醫療機構門診進行透析治療發生的費用納入補償范圍。治療費用實行限額控制。使用復用型血液透析器的患者每次透析治療費(含血液透析費、血透監測費、一次性血路管以及復用型透析器、注射器、肝素等費用,不含口服藥物、輸血等費用)控制在400元以內;使用一次性透析器的患者每次透析治療費(含血液透析費、血透監測費、一次性血路管以及一次性透析器等費用,不含口服藥物、輸血等費用)控制在500元以內。單次發生的醫療費用由新農合基金按70%比例給予補償,納入當年住院費用補償封頂線。
第二十七條 參合患者參加了商業保險者,可選擇先行在商業保險公司報銷后,憑發票復印件(加蓋保險公司公章)、保險公司理賠單原件等相關資料按發票發生額在新農合給予辦理報銷手續。其他原因無原始發票一律不予報銷。
第二十八條 下列費用不得在新型農村合作醫療基金中報銷:
(一)參合農民住院不予報銷的費用:
1、因斗毆致傷、自殺、自殘、服毒、酗酒、整形、美容、矯形、預防保健、一切與機動交通工具相關事件、涉及到第三方責任人的事件、計劃生育和與生育相關問題、公(工)傷、職業病發生的醫療費用;
2、經鑒定屬醫療事故或已經產生醫療事故爭議尚未經過鑒定的;
3、不符合新型農村合作醫療藥品和病種目錄發生費用;
4、16歲至60歲年齡段以內的參合農民外傷發生的醫療費用;
5、各類器官或組織移植的器官源或組織源;進口體內安置材料、血液和各種血漿制品費用;與疾病無關的檢查、治療和藥品費用(排除性的診斷檢查費用除外);會診費、病歷工本費、打印費等;檢查治療加急費、點名手術附加費、自請特別護理等特殊醫療服務費;
6、氣功療法、音樂療法、營養療法、磁療等輔助性治療項目、各種科研性、臨床驗證性的診療項目費用;
7、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;
8、國家已有補助政策的疾病,如血吸蟲病、肺結核病、艾滋病等醫療費用;
9、轉診交通費、急救車費;膳食費、空調費、電視費、電話費、食品保溫加熱費、損壞公物賠償費;陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費等生活服務項目和服務設施類費用;
10、單個植入機體大型材料3000元以下的計入補償范圍,超過3000元的只按3000元計入補償范圍,其余自費;
11、所有門診發票均不得納入住院報銷;
12、違反其他有關規定的。
(二)參合農民門診不予報銷的費用:
1、所有在亚博App和市外非定點醫療機構所發生的門診醫療費;
2、《合作醫療藥品、診療目錄》之外的醫療費;
3、與疾病無關的檢查費、藥品費;
4、經調查審核屬舞弊行為的醫療費;
5、參合農民住院不予報銷費用的項目;
6、《赤壁市新型合作醫療制度實施辦法》規定不予報銷的范圍內的費用。
第二十九條 患有晚期癌癥、高血壓Ⅲ期、中風后遺癥、冠心病、重癥糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎移植抗排、重癥肝炎、白血病等特殊病患者,且費用特別巨大,其微機發票的門診費用可以視合作醫療住院基金結余情況分病種在年底酌情按一定比例予以補助。
 
第七章(略)
第八章 考核與獎懲
第三十九條 市合管辦負責對全市新型農村合作醫療工作進行考核,對新型農村合作醫療工作做出突出貢獻的單位和個人由市政府予以表彰。
第四十條 新型農村合作醫療經辦機構應當加強財務管理,接受市合管委監督管理。審計部門應定期對新型農村合作醫療基金收支情況進行審計。凡有下列行為之一的,由市衛生行政部門責令改正,對主管負責人和直接責任人給予行政處分,構成犯罪的,依法移送司法機關處理:
(一)擅自提高或降低報銷范圍、報銷標準的;
(二)侵占、挪用、貪污新型農村合作醫療基金的;
(三)管理不善,造成新型農村合作醫療基金嚴重虧空的;
(四)其他違反新型農村合作醫療管理規定的。
第四十一條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者,視其情節輕重,對其進行通報批評,并責令限期整改,追回經濟損失;拒不整改或整改無效的,取消其定點資格,對相關人員給予行政處分;屬醫務人員個人行為的,取消其新型農村合作醫療處方權,由市衛生行政部門按《執業醫師法》及其相關衛生法律法規進行查處,其行為是:
(一)對新型農村合作醫療工作領導、配合不力,管理措施不到位,違規行為時有發生,影響新型農村合作醫療工作正常進行的;
(二)不嚴格執行新型農村合作醫療基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準,支解收費、亂收費,不嚴格執行國家物價政策的;
(三)不嚴格執行診療規范,不堅持首院、首科、首診負責制,推諉病人,隨意轉診,隨意放寬入院標準,故意延長病人住院時間,濫用大型檢查設備、重復檢查的;
(四)醫務人員不驗證、登記而診治,或為冒名就醫者提供方便的;
(五)違反新型農村合作醫療用藥規定,開人情方、大處方,不按規定限量用藥,開過時或超前日期處方的;
(六)利用工作之便,搭車開藥,或與患者聯手造假,將基本用藥串換成自費藥品、保健用品以及日常生活用品的;
(七)自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務項目未征得患者本人或家屬同意簽名而發生醫療費用的;
(八)虛設病人或病人出院后繼續掛床而套取合作醫療基金的;
(九)其它違反新型農村合作醫療管理規定的。
第四十二條 參合農民有下列行為之一的,除向其追回已補償的醫療費用外,視其情節輕重,給予批評、暫停新型農村合作醫療待遇等處分;構成犯罪的,移交司法機關處理:
(一)將本人的合作醫療證轉借給他人就診的;
(二)開虛假醫藥費收據、處方,冒領新型農村合作醫療補償資金的;
(三)私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的;
(四)利用新型農村合作醫療在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的;
(五)其它違反新型農村合作醫療管理規定的。
 
第九章(略)
(亚博App轉載)
   
   
   
   
   
 · 武漢市醫院聯盟  

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